「この歯は、残念ですが抜きましょう」と言われて、その場ではうまく返事ができなかった。
そんな経験はありませんか。
歯科医師として20年ほど診療室に立っていた中原志保です。
抜かずに残せる歯はたしかにありますが、残そうとするほど周りを傷めてしまう歯もあります。
この記事では、神経・根・歯ぐき・破折という場面ごとに、いま歯を残すためにできる治療と、その限界を整理します。
読み終えるころには、抜くか残すかを考える材料がそろうはずです。
目次
「歯を抜かない治療」はどこまで現実的なのか
歯を失う原因は、むし歯だけではありません
歯を失う原因と聞くと、多くの方がまずむし歯を思い浮かべます。
ところが、実際に抜かれている歯の内訳を見ると、少し違う景色が見えてきます。
公益財団法人8020推進財団が2018年に公表した第2回 永久歯の抜歯原因調査では、全国の歯科医院で7日間に抜かれた永久歯8,003本について、抜歯に至った主な原因が集計されています。
| 抜歯の主な原因 | 割合 |
|---|---|
| 歯周病 | 37.1% |
| むし歯 | 29.2% |
| 破折（歯が割れる・折れる） | 17.8% |
| その他 | 7.6% |
| 埋伏歯（親知らずなど） | 5.0% |
| 矯正 | 1.9% |
いちばん多いのは歯周病で、むし歯はその次です。
そして3番目に多い破折は、2005年の前回調査では11.4%でしたから、この十数年で目立って増えました。
抜歯を受けた患者さんの平均年齢は58.5歳。
つまり歯を失う場面の多くは、痛くてたまらない急なトラブルではなく、何年もかけて弱っていった歯の最後の場面なのです。
「抜かない」ではなく「残す価値があるか」で決まります
歯を残す治療のことを、歯科では保存治療と呼びます。
むし歯を削って詰める、神経を守る、根の中を消毒する、歯ぐきと骨の炎症を抑える。
どれも、その歯をもう一度使える状態に戻すための治療です。
ただ、歯科医師が抜歯を提案するとき、頭の中で見ているのはその歯1本だけではありません。
その歯を残したときに、隣の歯やあごの骨、かみ合わせ全体がどうなるかを見ています。
残すことで隣の歯まで傷むなら、その歯は「残せない歯」ではなく「残さないほうがよい歯」になります。
患者さんが知りたいのは「抜かずに済むかどうか」ですが、歯科医師が答えているのは「残して長く使えるかどうか」です。
この2つの問いは似ているようで、少しずれています。
説明を聞いてもやもやが残るときは、たいていこのずれが原因です。
保存治療が届く範囲は、この20年でたしかに広がりました
私が臨床に出た1990年代なかばと比べると、残せる歯の範囲は確実に広がりました。
歯科用CTで根の形や骨の状態を立体的に見られるようになり、手術用顕微鏡で根管の中を拡大して確認できるようになったからです。
保険診療の中身も少しずつ変わっています。
厚生労働省の令和6年度診療報酬改定の概要【歯科】では、神経を守る歯髄温存療法や直接歯髄保護処置の評価が引き上げられ、歯科用CTを使った根管治療にニッケルチタン製の器具を用いた場合の加算も見直されました。
歯を残す方向の治療が、自費診療だけの特別なものではなくなってきたということです。
とはいえ、広がったのは範囲であって、限界がなくなったわけではありません。
どこまでが射程内なのかを、場面ごとに見ていきます。
神経を残す治療：ここが最初の分かれ道です
深いむし歯でも、神経を残せる場合があります
歯の内側には歯髄という組織があり、そこに神経と血管が通っています。
この歯髄が生きているかどうかで、その歯の寿命は大きく変わります。
むし歯が深いところまで進んでいても、歯髄の炎症が軽く、元に戻れる範囲にとどまっていれば、神経を残す道が残されています。
むし歯を取り切ったあとに歯髄を薬剤で保護してふたをする覆髄という処置や、感染した部分だけを段階的に取り除いていく方法です。
日本歯科保存学会と日本歯内療法学会は2024年に歯髄保護の診療ガイドラインをまとめており、深いむし歯に対する裏層、暫間的間接覆髄、直接覆髄、断髄という選択肢が検討されています。
MTAセメントと、保険の関係
神経を守る材料として近年よく使われているのが、MTAと呼ばれるケイ酸カルシウム系のセメントです。
封鎖性が高く、歯髄の治癒を妨げにくい性質があり、従来の水酸化カルシウム製剤より良好な結果が報告されています。
ややこしいのは費用の扱いです。
保険には歯髄温存療法や直接歯髄保護処置という項目がありますが、MTAを使った治療は自費扱いになる歯科医院が多く、その場合は数万円かかります。
同じ「神経を残す治療」でも、医院によって費用が大きく違うのはこのためです。
見積もりを聞くときは、材料と処置の範囲まで確認しておくと納得しやすくなります。
神経を残せないサインもあります
一方で、次のような状態になると、歯髄はもう元に戻れないところまで来ていると判断されます。
- 何もしていないのにズキズキと痛む、いわゆる自発痛がある
- 冷たいものより温かいもので痛みが強くなる
- 痛みが数十分以上続き、鎮痛剤が効きにくい
- レントゲンで根の先に黒い影（骨の吸収）が見える
こうなると、神経を残す処置をしても痛みが再発し、結局あとから根の治療をやり直すことになります。
つらいところですが、この段階で神経を取る判断は、歯を諦める判断ではありません。
むしろ、歯を長く使うための切り替えです。
神経を取った歯は、将来割れやすくなります
ただ、神経を取った歯が弱くなるのも事実です。
先ほどの8020推進財団の調査では、抜歯に至った歯を歯髄の状態別に比べており、神経のない歯（無髄歯）では破折の割合が神経のある歯に比べて際立って大きくなっていました。
歯を残したいなら、いちばん効くのは早い段階で治療を終えることです。
神経を残せるかどうかは、むし歯の深さと炎症の程度で決まります。
そしてその深さは、痛くなってから受診したのか、痛くないうちに見つかったのかで、はっきり分かれます。
根の治療で歯を残す：感染をどこまで取り切れるか
根管治療は、細い管の中の掃除です
神経を取ったあとや、根の先に膿がたまったときに行うのが根管治療です。
歯の根の中にある細い管から感染した組織を取り除き、洗浄と消毒をして、すき間なく薬剤を詰めます。
この治療の成否は、感染をどれだけ取り切れるかにかかっています。
根管は太いところでも1mmに満たず、枝分かれや曲がりも多いため、肉眼だけでは限界があります。
手術用顕微鏡や歯科用CTが使われるようになったのは、この見えなさを補うためです。
日本歯内療法学会は歯内療法診療ガイドラインを公開しており、どのような条件で歯を保存する治療が適応になるのかが整理されています。
治りきらないときの、外科という選択肢
根管治療をしても根の先の病変が消えない場合、次の一手として外科的な歯内療法があります。
歯根端切除術は、歯ぐきを開いて根の先端の病巣ごと数ミリを切除し、根の断面を封鎖する方法です。
意図的再植は、いったん歯を抜いて口の外で処置をしてから、元の場所に戻す方法になります。
どちらも「抜歯しかない」と言われた歯に、もう一度だけ機会をつくる治療です。
ただし、どの歯にもできるわけではありません。
根の周りの骨がある程度残っていること、歯を支える歯周組織が保たれていること、抜いたときに歯が割れずに済む形であること。
こうした条件がそろって初めて選択肢になります。
何度もやり直している歯の限界
再治療を重ねた歯は、そのたびに歯の内側が削られ、壁が薄くなっていきます。
細菌がすでに象牙質の深いところまで入り込んでいることもあります。
3回目、4回目の再治療になると、成功率は下がり、割れるリスクは上がります。
このあたりから、歯科医師の説明は「治しましょう」から「どこまで持たせるか」に変わります。
言葉のトーンが変わったなと感じたら、その歯の見通しを率直に聞いてみてください。
歯周病でぐらつく歯は、残せるのでしょうか
まずは基本治療で、どこまで戻るかを見ます
歯周病は、歯を支える骨が溶けていく病気です。
日本歯科医学会の歯周病の治療に関する基本的な考え方でも、歯を失う原因の第一位として挙げられています。
治療の出発点は、派手な処置ではありません。
毎日のブラッシングの見直しと、歯石やプラークを取り除く歯周基本治療です。
歯ぐきの炎症が引くと、腫れて浮いていた歯が締まり、動揺が落ち着くことがよくあります。
ここで数か月かけて再評価をしてから、次の治療に進むかどうかを決めます。
「すぐ抜きましょう」ではなく「まず炎症を抑えてから考えましょう」と言われたら、それは順序どおりの進め方です。
歯周組織再生療法という選択肢
基本治療をしても深いポケットが残る場合、失われた骨や歯根膜の再生を目指す治療があります。
代表的なのが、GTR法、エムドゲイン、そしてリグロスです。
| 治療法 | 主な特徴 | 費用の扱い |
|---|---|---|
| GTR法 | 膜で空間を確保し、骨や歯根膜の再生を促す | 一定の条件下で保険適用 |
| リグロス | 細胞の増殖を促す薬剤を骨欠損部に塗布する | 保険適用 |
| エムドゲイン | ブタの歯胚由来のたんぱく質を応用する | 自費診療 |
リグロスは日本で開発され、2016年に承認された歯周組織再生剤です。
添付文書では、歯周ポケットの深さが4mm以上で、深さ3mm以上の垂直性骨欠損があることが適応の条件とされています。
口腔内に悪性腫瘍がある方やその既往のある方には使えないという制限もあります。
再生療法でも救えないケース
再生療法は万能ではありません。
骨の欠け方には形があり、周囲に骨の壁が残っている縦長の欠損であれば再生が期待できますが、水平に平らに減ってしまった骨は元に戻せません。
歯がすでに大きく動いていて、指で押すと上下にも沈むような状態も、適応から外れます。
喫煙している方は治りが悪くなるため、禁煙が条件になることもあります。
「再生療法をすれば抜かずに済む」と期待して来られた方に、条件が合わないことをお伝えする場面は、私にとっていちばん気の重い時間でした。
割れた歯・折れた歯を、どう考えるか
破折は、神経を取った歯に起こりやすい
歯が割れる原因は、かむ力です。
硬いものをかんだ瞬間に割れることもありますが、多くは長年の食いしばりや歯ぎしりで少しずつ亀裂が入り、ある日つながります。
先ほど触れたとおり、破折は神経のない歯に集中しています。
神経を取った歯は水分を失って弾力が乏しくなり、土台を入れるために内部を削っているぶん、力に弱くなるからです。
夜間のマウスピースをすすめられる理由も、ここにあります。
接着治療と再植という手段
割れ方によっては、保存を試みる方法があります。
歯冠部の亀裂や、一部だけが欠けた破折であれば、接着材料で修復して経過を見る場合があります。
根の部分が割れていても、いったん抜いて口の外で接着してから戻す口腔外接着再植法という方法が選ばれることもあります。
ただ、これらは条件が限られた治療です。
破折線に沿って深い歯周ポケットが残ったり、再感染や再破折が起きたりする可能性があり、治療期間も長くなります。
実施している歯科医院も多くはありません。
縦に根まで割れている場合
歯の根が縦方向に、しかも根の先まで完全に割れている場合は、保存が難しくなります。
割れ目は細菌の通り道になり、そこから周囲の骨が溶けていくためです。
このタイプの破折で抜歯を先延ばしにすると、骨の吸収が進み、あとの治療の選択肢が減っていきます。
抜いたほうがよい場面と、その理由
残すことで、隣の歯や骨まで失うとき
抜歯を提案する理由として、私が患者さんにいちばん丁寧に説明していたのがこの点です。
重度の歯周病や根の先の大きな病巣は、その歯だけの問題では終わりません。
炎症は隣の歯を支えている骨にも及び、まだ元気だった歯まで巻き込みます。
1本を残すために2本を失うのは、本末転倒です。
「この歯を抜くと、隣の歯が助かります」という説明が出てきたら、それは投げやりな判断ではなく、全体を見た判断だと考えてください。
先延ばしにするほど、選べる道は減ります
抜歯を決めかねている間にも、骨は少しずつ減っていきます。
抜いたあとの選択肢である入れ歯、ブリッジ、インプラントは、どれも残っている骨と歯の状態に左右されます。
特にインプラントは骨の量と質が条件になるため、骨が痩せてからでは、骨を増やす処置が別に必要になったり、そもそも適応から外れたりします。
もちろん、迷う時間が悪いわけではありません。
納得しないまま抜くほうが、あとに残るものは大きいと思います。
ただ、「もう少し様子を見ましょう」と決めるときは、次にいつ確認するのかも一緒に決めておいてください。
親知らずは、抜かないという判断も普通にあります
抜歯の話でいちばん相談が多いのが親知らずです。
神奈川県歯科医師会の親知らず（智歯）Q&Aでは、他の歯や歯周組織に悪影響を及ぼしていなければ抜く必要はないとされています。
一方で、悪影響が出ている親知らずは早めの抜歯が望ましく、加齢とともに抜歯が難しくなることにも触れられています。
まっすぐ生えていて上下でかみ合い、きちんと磨けているなら、急いで抜く理由はありません。
斜めに生えて手前の歯との間にプラークがたまり、その手前の歯がむし歯になり始めているなら、話は変わります。
親知らず単体ではなく、手前の歯を守れるかどうかで考えると判断しやすくなります。
「抜きましょう」と言われたときに、患者側ができること
診療室で聞いておきたいこと
その場で決められないときは、聞いておくとよいことがあります。
メモを持っていく必要はありませんが、次のような質問だけ覚えておくと、説明の中身がぐっと具体的になります。
| 質問 | 何がわかるか |
|---|---|
| 抜歯の主な理由は、むし歯・歯周病・破折のどれですか | 原因によって残せる可能性が変わります |
| 残した場合、どのくらい持ちそうですか | 見通しの年数感がつかめます |
| 残す治療を選んだ場合の費用と回数を教えてください | 保険か自費か、通院の負担がわかります |
| いま抜かずに様子を見ると、何が起きますか | 先延ばしのリスクを具体的に聞けます |
| その治療は、この医院で受けられますか | 紹介が必要かどうかがわかります |
最後の質問は、遠慮されがちですが大事なところです。
歯根端切除術や再生療法、破折歯の接着治療は、設備や経験によって対応できる医院が限られます。
「うちではできませんが、対応している先生を紹介します」という答えが返ってくることもあります。
セカンドオピニオンは、失礼ではありません
抜歯という決断に迷うなら、別の歯科医師の意見を聞くのは自然なことです。
そのときは、レントゲン画像やCTのデータ、これまでの治療経過を持参できるか確認してください。
資料がないまま口の中を見ただけでは、同じ精度の判断はできません。
聞きに行く先は、その分野を専門にしている歯科医師が向いています。
根の問題なら歯内療法、歯ぐきの問題なら歯周病を専門とする医師です。
学会の専門医や認定医の一覧は各学会のサイトで公開されており、日本歯周病学会の歯周病Q&Aのように、一般向けの解説を出している学会もあります。
「抜かない歯医者」という言葉の読み方
「歯を抜かない治療」を掲げる歯科医院は増えました。
その多くは、残せる歯を丁寧に残そうとしている医院だと思います。
ただ、抜かないことそのものが目的になると、話は変わってきます。
残すべきでない歯を残し続けた結果、周りの骨が失われ、あとの治療が難しくなる例もあります。
判断の基準は、抜くか抜かないかではなく、5年後、10年後にその口の中がどうなっているかです。
そこまで説明してくれる医院かどうかを見てください。
抜かずに済ませるいちばんの近道は、痛くなる前の一手間です
神経を残せるかどうかは、むし歯の深さで決まります
ここまで見てきた治療は、どれも歯が弱ってからの話でした。
けれど、残せる可能性がいちばん高いのは、まだ大きく壊れていない段階です。
神経を残せるかどうかは、むし歯が歯髄にどこまで近づいているかで決まります。
そして深いむし歯の多くは、痛みが出るまで気づかれないまま進みます。
歯科衛生士の学校で講師をしていたころ、学生たちにいつも伝えていたのは、患者さんが痛みを感じた時点で、私たちが選べる手はもう半分に減っているということでした。
定期的なメインテナンスの間隔
日本歯周病学会は、定期的なメインテナンスの目安として1年に3回から4回をあげています。
3、4か月に一度という間隔は、歯石が付きはじめてから固まるまでの時間や、歯ぐきの炎症が再発してくるまでの期間に合わせたものです。
通うたびに毎回スケーリングを受けるという意味ではありません。
ポケットの深さや出血の有無を測り、変化を見つけるための時間です。
数字が少し悪くなった段階で手当てできれば、削る治療にも抜く治療にもたどり着かずに済みます。
かむ力への備えも、歯を残す治療の一部です
破折が増えている背景には、歯が長く残るようになったぶん、かむ力にさらされる年数が延びたこともあります。
就寝中の食いしばりは自分では気づきにくく、朝起きたときのあごのだるさや、歯のしみ、詰め物が外れやすいといった形で表れます。
思い当たるなら、ナイトガードの相談をしてみてください。
神経を取った歯や、大きな詰め物が入っている歯を抱えている方ほど、効果があります。
毎日の歯みがきと、かむ力を逃がす工夫。
この2つは地味ですが、私が20年の臨床で見てきたかぎり、歯を残した方に共通していたことでした。
まとめ
歯を抜かない治療は、たしかに可能です。
神経を守る覆髄や歯髄温存療法、根の感染を取り切る根管治療、それでも治らないときの歯根端切除術や意図的再植、歯周病で失われた組織を狙う再生療法。
選べる手立ては、この20年でずいぶん増えました。
その一方で、限界もはっきりしています。
根まで縦に割れた歯、支える骨が水平に失われた歯、再治療を重ねて壁が薄くなった歯。
こうした歯を無理に残すと、隣の歯やあごの骨まで巻き込んでしまいます。
抜くか残すかは、その歯1本の話ではなく、5年後10年後の口の中全体の話です。
だからこそ、説明に納得がいかないときは質問していいし、別の意見を聞いてもいい。
そして何より、その選択が必要になる前に、3、4か月に一度の確認を続けてほしいと思っています。
和菓子をつくるのが趣味なのですが、あんこの甘さは、歯が全部そろっているときといくつか失ったときとで、感じ方が変わります。
自分の歯でおいしく食べられる時間を、少しでも長く。
今日の記事が、その選択の助けになればうれしいです。